FORM SN	Formulário Único de Requisição de Exames para Síndrome Neurológica	1. Identificação do formulário (utilizar apenas uma opção)	a) SVO:	No do FORM IN:	-	FORM-COM?	Não	Sim,No:
b) Outros:	No sequencial:	Ano:	UF:

A – Identificação do responsável pela colheita da(s) amostra(s)

1. Nome	2. Registro profissional	3. CPF

4. Endereço	5. Município	6. UF

7. Telefone Fixo	8. Celular	9. FAX	10. E-mail

B – Identificação do responsável pela remessa da(s) amostra(s)

1. Nome	2. Registro profissional	3. CPF

4. Endereço	5. Município	6. UF

7. Telefone Fixo	8. Celular	9. FAX	10. E-mail

C – Informações sobre o estabelecimento

1. Nome	2. Município de localização	3. Código IBGE	4. UF

5. Proprietário	6. Produtor

7. Telefone Fixo	8. Celular	9. FAX	10. E-mail

Coordenadas geográficas	Datum utilizado	Formato Sexagesimal (Graus, Minutos e Segundos)	Formato Grau decimal	Quadrante estadual
Latitude:	o	‘	“	ou	Hemisfério:	H	V
Longitude:	o	‘	“	ou

D – Descrição do animal suspeito e do rebanho em que se encontrava

1. Espécie:

2. Indicar país de origem para bovino ou bubalino importado:	3. Espécie do animal silvestre:

4. Para ruminantes, indicar local onde a amostra foi colhida:

5. Identificação do animal:	Idade:	Raça:	Sexo:

6. Método para estipular idade (ruminantes):	Registro genealógico	Cronologia dentária ou cornual	Marcação da vacina contra brucelose	Informado pelo responsável no Estabelecimento

7. No caso de ruminante, avaliar se ingeriu ração em alguma fase da vida:

8. No de animais No rebanho:	Doentes:	Mortos:	9. Havia outras espécies afetadas?

10. O animal morto já foi vacinado para (quando):

E – Ações na propriedade suspeita e os sinais clínicos apresentados

1. Origem da notificação:	2. Datas (dd/mm/aaaa): Notificação	1a visita	Provável início da doença

3. No caso de ruminante, categoria do animal submetido à vigilância (marcar apenas uma opção):

3.1.	Com sinais clínicos de doença nervosa, por mais 15 dias (marcar uma das opções do item 4)	3.2.	Com doença crônica, caquetizante ou depauperante, por mais de 15 dias	3.3.	Em decúbito ou que não se locomove sem ajuda	3.4.	Encontrado morto na fazenda ou no transporte
3.5.	Não aplicável para amostras de campo	3.6.	Bovino ou bubalino importado de país de risco para EEB	3.7	Com vínculo epidemiológico de investigação de EET

4. Tipos de sinais clínicos apresentados (aplicável apenas para categoria 3.1, e assinalar pelo menos uma opção de sinais):

5. Duração dos sinais clínicos:	horas	6. Eutanasiado?

7. Havia animais que se recuperaram dos sinais clínicos?	Percentual:	8 Houve contato direto de pessoas com animais suspeitos?

F – Informações sobre a colheita, acondicionamento e conservação da amostra

1. Tipo de amostra enviada:	Especificar:

2. Data(dd/mm/aaaa) e hora (hh:mm) provável da morte:	às	horas	3. Data (dd/mm/aaaa) e hora (hh:mm) da colheita da(s) amostra(s):	às	horas

4. Tempo entre a colheita e a conservação do material:	horas	5. Meio de conservação:	Refrigerado	Formolizado	Congelado	Glicerina a 50% tamponada(exclusivamente para parte anatômica a ser submetida ao teste de raiva)

G– Observações

H – Responsável pela colheita	I – Para uso exclusivo do laboratório ou do SVO
1. Identificação da amostra no laboratório:
Local	2. No caso de ruminante submetido a teste de raiva, informar resultado para imunofluorescência direta
Data (dd/mm/aaaa)	Carimbo e assinatura